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| １．基本料金（費目） | 日 額 | 備 考 | |
| 介護サービス費 自己負担金 |
要支援２ | ￥７８５ | 居宅介護サービス費の１割負担 |
| 要介護度１ | ￥７８９ | ||
| 要介護度２ | ￥８２７ | ||
| 要介護度３ | ￥８５２ | ||
| 要介護度４ | ￥８６９ | ||
| 要介護度５ | ￥８８６ | ||
| 食材料費 | 朝 食 | ￥３００ | おやつ代含む |
| 昼 食 | ￥４００ | ||
| 夕 食 | ￥５００ | ||
| 家 賃 | ￥４０,０００ | 月/円 | |
| 水道光熱費 | ￥１０,０００ | 月/円 | |
| 共 益 費(共用部分の設備維持管理・修繕費) | ￥３,０００ | 月/円 | |
| ２．加算料金（費目） | 日 額 | 備 考 |
| 初期加算自己負担金 | ￥３０ | 入居した日から30日以内の期間 |
| 医療連携体制加算 | ￥３９ | １日につき |
| 認知症専門ケア加算(Ⅰ) | ￥３ | １日につき |
| サービス提供体制強化加算(Ⅲ) | ￥６ | １日につき |
| 看取り介護加算 | ￥８０ | 死亡日以前4日以上３０日以下 |
| ￥６８０ | 死亡日以前２日又は３日 | |
| ￥１,２８０ | 死亡日 | |
| 若年性認知症利用者受入加算 | ￥１２０ | １日につき |
| 退居時相談援助加算 | ￥４００ | 利用者１人につき１回 |
| 介護職員処遇改善加算 | １月につき 所定単位数の 39/1000 |
| ２．実費分料金（費目） | 日 額 | 備 考 |
| 理美容代 | 実 費 | 業者に委託 |
| おむつ代 | 実 費 | |
| 教養娯楽費 | 実 費 | 各行事における材料費（旅費等） |
| 健康管理費 | 実 費 | 予防接種等・医療費・往診料等 |
| その他 | 無 料 | 電気製品持込料・電動ベット使用料・シーツ洗濯代・医療機関等送迎代・電話代等 |
